Spesa sanitaria e costi standard: lo stiamo facendo sbagliato?

In un precedente post, ho cercato di cominciare a ragionare su se e dove sia possibile (e credibile) ridurre la spesa pubblica, dato che il nostro nuovo Presidente del Consiglio continua ad affermare di voler ridurre drasticamente le tasse sul lavoro. Preferisco per ora non prendere in considerazione l’idea che questo tipo di provvedimento possa essere finanziato da una maxi-patrimoniale, risolvendosi quindi di fatto in un incremento della pressione fiscale, e prendo piuttosto per buone le parole del ministro Alfano che afferma che stiamo per assistere al “più grosso taglio alla spesa pubblica e alle tasse che si ricordi”. Nientemeno. Ma come e dove si può tagliare la spesa? Nel precedente post che ho citato ho mostrato la distinzione tra spesa per investimenti (che onestamente non può offrire risparmi rilevanti), spesa per pensioni e stipendi (che a mio avviso richiede interventi strutturali importanti, ma con effetti di lungo periodo), e spesa corrente residua, che potrebbe effettivamente offrire spazi di riduzione a patto che le varie spending review partoriscano qualcosa di più di un topolino. Il problema è che intervenire sul serio sulla spesa, senza “illusioni ottiche”, non è agevole; come esempio sceglierei anche qui di esaminare un po’ più a fondo una delle principali voci della spesa corrente, ossia la spesa sanitaria, tanto spesso sotto i riflettori. Prima di andare oltre, però, devo confessare di non essere un addetto ai lavori; se l’argomento non fosse così prepotentemente sul tavolo, probabilmente non me ne occuperei, e vi invito quindi a tener presenti le inevitabili incompletezze di questa analisi. Il guaio è che non ho trovato sinora una trattazione della faccenda a beneficio di noi comuni cittadini, e anzi apprezzerei un contributo costruttivo dei lettori per aiutarmi a capirci qualcosa di più.

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Per cominciare, la spesa sanitaria è uno dei capitoli della più ampia materia del Federalismo Fiscale. Gran parte della spesa è infatti gestita dalle amministrazioni locali (in particolare delle Regioni), il che contribuisce, come abbiamo già visto, a una disomogeneità significativa sia nel quanto si spende, sia soprattutto nel come. Proprio per questo, nel 2009 è stata approvata la legge delega sul Federalismo Fiscale, che tra le altre cose prevede che le spese per i servizi essenziali siano “determinate nel rispetto dei costi standard associati ai livelli essenziali delle prestazioni fissati dalla legge statale in piena collaborazione con le regioni e gli enti locali”. Insomma: livelli di servizio garantiti e costi commisurati ai servizi effettivamente erogati, calcolati a valori standard, corrispondenti alle realtà più efficienti verso cui devono convergere quelle meno efficienti. I servizi cui tutti i cittadini italiani hanno pari diritto devono essere standardizzati sia per qualità, che per livelli di copertura offerti, che per costo. In un interessante studio realizzato qualche anno fa dal centro di ricerche CERM le differenze tra i servizi sanitari regionali secondo questa doppia dimensione (economico-qualitativa) è resa in modo evidente:

CERM 2010

Fonte: F. Pammolli e N. C. Salerno, Alla ricerca di standard per la sanità federalista, CERM, 2010

Dal grafico si vede chiaramente che nel periodo osservato (v. note sotto il diagramma) alcune regioni (gruppo cerchiato in verde) sono state le migliori sia per costo che per qualità dei servizi; altre sono state vicine a esse o nel costo o nella qualità, mentre cinque (gruppo cerchiato in rosso) hanno offerto servizi di qualità chiaramente peggiore a costi più elevati. Lo stesso studio stimava che se tutte le regioni si fossero allineate alla best practice sarebbe stato possibile risparmiare circa 11 miliardi di Euro l’anno (finanziando appieno il famoso taglio del cuneo fiscale, aggiungo io). Quindi, la standardizzazione dei costi è la pietra filosofale della spesa pubblica? Forse, ma prima bisogna farla. Solo in questo modo la spesa sarà commisurata ai servizi erogati e sarà possibile spendere nel modo più efficiente. Per esemplificare come mai la cosa non sia così ovvia, riprendiamo due Regioni-esempio, la Lombardia tra quelle “virtuose” e la Sicilia tra quelle “divergenti” (non per accanimento verso la Sicilia, che negli ultimi anni  ha aumentato la sua spesa meno di molte altre Regioni: alcune, come la Campania, sono anche più divergenti).

Sappiamo tutti, ad esempio, che una delle principali voci di costo per la Sanità è dovuta ai ricoveri ospedalieri; ebbene, nel 2010 a fronte della spesa sanitaria pro capite di 1.810 Euro per la Lombardia e di 1.759 per la Sicilia, sono stati erogati 10.806.588 giorni di degenza in Lombardia e 4.054.191 in Sicilia (la fonte per questi e altri dati che citerò è il database Health For All). Tenendo conto della differenza di popolazione, le giornate di degenza erogate pro capite in Lombardia sono state circa il 34% in più che in Sicilia. Per non parlare delle differenze qualitative, che abbiamo visto sopra (solo come esempio, in Lombardia il 52,4% degli utenti è molto soddisfatto dell’assistenza ospedaliera, mentre in Sicilia lo è il 20,3%). Quindi, logica vorrebbe che applicando i costi standard la Lombardia debba guadagnarci e la Sicilia rimetterci, no? Non è così semplice.

Infatti, l’idea che almeno io ho di costo standard è: prendiamo i singoli trattamenti sanitari necessari per erogare i livelli minimi di servizio, moltiplichiamo per il costo che per ciascun trattamento si paga nelle Regioni “di riferimento” (sono state scelte Umbria, Emilia Romagna e Veneto), e otteniamo il finanziamento necessario per ogni Regione. No, eh?

Lo stesso studio del CERM che ho già citato sostiene che fare in questo modo sarebbe troppo complicato: “utilizzare la  contabilità  analitica  per  arrivare  a  definire  costi  standard  per  unità  di prestazione […] (per dimensionare e suddividere il Fsn) presenta delle criticità”: I dati non ci sono, e se ci fossero andrebbero interpretati, e poi tra Regione e Regione ci sono differenze strutturali, ecc. ecc. L’alternativa, scrivono gli autori, è usare le quote capitarie ponderate per ripartire il budget sanitario; e cosa sarebbero queste quote capitarie? In sostanza, significa ripartire i fondi in proporzione agli abitanti di ciascuna Regione, “pesandoli” in funzione dell’età perché ovviamente  un anziano “costa” alla Sanità più di un giovane.

Ma come? Tutta questa fatica per approvare il Federalismo Fiscale, discutere di costi  e prestazioni standard fino alla noia, scegliere le tre “Regioni benchmark” e alla fine si fa una ripartizione dei fondi sostanzialmente in base alla popolazione? Mica faranno davvero così?

Sì, faranno esattamente così. Lo dimostra la versione “sperimentale” dell’applicazione del metodo dei costi standard (sic) pubblicata dal Ministero della Salute; le Regioni benchmark sarebbero usate in sostanza per capire quanto dovrebbe “costare” assistere ciascun cittadino in carico al SSN. Poi però i fondi assegnati a ogni Regione non dipenderebbero in nessun modo dai servizi effettivamente erogati da quella Regione. Lo dice lo stesso Ministero, che evidenzia come “le differenze tra le quote di accesso calcolate nel presente riparto e quelle finali del 2011 [non calcolate con i “costi standard”, Nota di Ottonieri] siano, principalmente, ascrivibili alla variazione in termini percentuali della popolazione all’1.1.2012 rispetto a quella dell’anno precedente”. E infatti il risultato, apparentemente paradossale, è che l’Umbria, che è la Regione più “virtuosa” d’Italia, risulta tra quelle penalizzate dal “nuovo” sistema di ripartizione, come anche la Lombardia, mentre la Sicilia ci guadagna.

Ma è proprio così impossibile applicare i costi  standard in modo analitico? In realtà c’è chi ci prova anche in Italia: il N. I. San., che raccoglie una ventina di strutture ospedaliere e di ASL che si sono impegnate a rilevare appunto quei dati analitici che servirebbero per applicare in modo serio la standardizzazione di costi e servizi. Qui possiamo leggere una sintesi dei risultati del 2010, piuttosto interessanti; una delle conclusioni presentate è che i tagli operati senza riguardo alle prestazioni effettivamente erogate non possono che “penalizzare gli ospedali ove sono curati i casi più gravi ed onerosi”. Cioè i centri di eccellenza per la cura delle malattie più gravi o i reparti di terapia intensiva, ad esempio.

Perché deve essere impossibile rilevare su scala nazionale quello che è possibile rilevare nelle strutture associate al N. I. San. (ahimè, in netta prevalenza collocate al Nord)? A me sembra molto probabile che l’incapacità di rilevare i dati analitici e l’uso inefficiente delle risorse siano collegati, e che “rassegnarsi” a non rilevare la contabilità analitica dei servizi equivalga a rinunciare a collegare la spesa con la qualità e quantità dei servizi. Il rischio conseguente è ovviamente che l’esigenza di contenere la spesa finisca alla fine per tradursi in un depauperamento del servizio sanitario pubblico che invece è un grande patrimonio di tutti noi cittadini. Io credo che i costi standard siano un metodo molto valido, ma solo se applicato davvero; e sarei molto lieto di raccogliere qui il parere di lettori informati sull’argomento, e magari scoprire che la mia visione pessimistica è infondata.

4 commenti

  • questa è un’ulteriore dimostrazione -per chi ancora non l’avesse capito- che non c’è nessun interesse politico a cambiare e a migliorare le cose; anzi, c’è tutto l’interesse a mantenere le cose come allo stato attuale.

  • uno dei problemi principali è che la contabilità analitica non ha affatto lo scopo di fornire informazioni relative all’efficienza dei processi. Ogni tentativo di taglio di spesa che intenda partire da informazioni contabili è destinato a fallire, per analogia come chi tentasse di studiare la morfologia della foresta esclusivamente guardando la struttura delle foglie.

    • Non è detto che la vista utilizzata nel Controllo di Gestione debba essere al livello “foglia”; sarebbe però strano che si volessero soltanto contare gli ettari a prescindere dalla vegetazione che vi cresce. Sul livello di dettaglio più opportuno ed efficace, è interessante ad esempio http://www.costistandard.com/images/nisan181012/Marcolongo_181012_HRG.pdf che propone di analizzare i costi a livello di “percorso assistenziale”. Però quale che sia la “vista” più efficace, se non si usa come unità una qualche rappresentazione del livello di servizio erogato e non le teste degli assistiti, non se ne esce.

  • Nell’era della informatizzazione, certi argomenti sull’impraticabilità di analisi mirate a stabilire dei costi standard di beni e servizi e le sollecitazioni verso scorciatoie di stima non necessariamente legate a reale oggetto di analisi, appare rinunciatario o sospetto.
    Penso anche che l’ammessa incapacità di quantificare i debiti delle amministrazioni dia il senso di quanto sia grave la responsabilità delle filiere di gestione delle amministrazioni pubbliche nel dissesto finanziario del paese.

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