Farmaci, qual è il prezzo giusto?

Closeup Money rolled up with pills falling out, high cost, expensive healthcareRecentemente, ho ricevuto una mail da parte di un’associazione internazionale di attivisti che attirava la mia attenzione sulla visita che Barack Obama ha appena compiuto in India. Uno dei temi che dovevano essere in discussione, infatti, è la questione relativa alla normativa indiana sulla proprietà intellettuale, che attualmente impedisce alle multinazionali del farmaco di brevettare in India una serie di farmaci “salvavita” per i quali aziende farmaceutiche locali producono “generici” sostitutivi che hanno un costo enormemente inferiore. Non è facile dire se i colloqui si siano incentrati anche su questo argomento (alcuni resoconti parlano genericamente di un impegno del Premier indiano Modi a facilitare gli investimenti esteri e a offrire un contesto di mercato “più aperto”, che potrebbe voler dire diverse cose).

Ma qual è il prezzo “giusto” dei farmaci?

Gli attivisti mi invitavano a unirmi a una petizione per opporsi alle pressioni che “Big Pharma” sta esercitando da tempo per cancellare questa legislazione indiana che ovviamente impedisce alle case farmaceutiche di vendere i loro prodotti sul mercato indiano (a prezzi analoghi a quelli che ottengono nella maggioranza degli altri paesi). Inoltre i generici indiani sono commercializzati anche fuori dell’India, in paesi poveri la cui popolazione non può permettersi i farmaci occidentali: per questo l’India è talvolta definita la “farmacia dei poveri”. Ad esempio, una terapia anticancro della Novartis che costa 2.500 Euro al mese può essere sostituita da un farmaco generico indiano che ne costa 200, e l’equivalente “low-cost” di una terapia anti-AIDS che costa 10.000 dollari l’anno può costarne 200. La Novartis ha intentato una causa legale appunto per questo farmaco che nel 2013 è giunta alla Corte Suprema indiana e la decisione è stata sfavorevole alla casa farmaceutica.

Questi precedenti, come accennavo, dipendono sostanzialmente dal fatto che la legge indiana sui brevetti è diversa da quella degli USA e dei principali paesi occidentali, e in particolare è più restrittiva rispetto alla brevettabilità dei farmaci, in quanto ad esempio vieta di brevettare sostanze che siano sostanzialmente analoghe ad altre già commercializzate (quindi impedisce di rinnovare brevetti attraverso modifiche secondarie a farmaci esistenti); inoltre la legge prevede che in alcuni casi, come emergenze sanitarie, sia possibile consentire la produzione “generica” di un farmaco brevettato (compulsory licensing).  In pratica, la normativa indiana privilegia l’interesse dei malati a ricevere cure a prezzi accessibili rispetto all’interesse delle multinazionali farmaceutiche. Appunto questa è la legge che potrebbe essere modificata a seguito delle pressioni americane; un articolo (in inglese) di due professori dell’università di Yale che illustra una posizione a favore dell’attuale legge indiana si trova qui. Tuttavia, la domanda forse più ampia che di fronte a questo tema viene da porsi è: qual è il prezzo “giusto” dei farmaci? Si può lasciare che sia il mercato a deciderlo o è necessario che sia un prezzo “politico”? Oppure il costo dei farmaci dev’essere finanziato dallo Stato? Qual è il modo per garantire un margine “equo” alle case farmaceutiche, senza pensare che esse siano un racket di sciacalli né un’accolita di benefattori dell’umanità?

Ovviamente, i legittimi interessi da comporre sono diversi: le aziende farmaceutiche hanno diritto a ottenere un profitto, ma senza la mediazione dei governi il loro potere contrattuale nei confronti dei malati sarebbe incontrastato, specie per i farmaci salvavita; lo stato di necessità dei malati gravi e la relativa scarsità di produttori non consente a mio avviso di lasciare che sia il puro mercato a stabilire i prezzi. D’altra parte, tenerli forzosamente troppo bassi, ad esempio accorciando drasticamente la durata dei brevetti o imponendo prezzi calmierati, rischia di sottrarre incentivi alla ricerca, con effetti negativi che peraltro abbiamo già visto a proposito degli antibiotici. Alla fine, se tutti i paesi avessero leggi simili all’India, è probabile che i farmaci esistenti costerebbero pochissimo, ma che se ne svilupperebbero ben pochi di nuovi. Infine, se il prezzo incassato dalle case farmaceutiche è pagato sostanzialmente dalla sanità pubblica e dalle assicurazioni sanitarie private, è probabile che il consumo di farmaci sia superiore alle effettive necessità, e che comunque per i limiti dei bilanci e delle coperture assicurative l’accesso alle terapie sia parziale come accade in molti paesi, inclusi gli USA. D’altra parte, abbiamo già visto a proposito sia del TTIP che del TISA che sotto l’ombrello del “libero scambio” si nasconde spesso il tentativo del governo e delle multinazionali USA di imporre il loro modello agli europei e al resto del mondo.

Insomma, è difficile trovare un punto di equilibrio, e per aiutarci a ragionare vorrei come sempre utilizzare dei dati quantitativi.

Un quadro globale della situazione è offerto dall’interessante documento Global Outlook for Medicines through 2018 dell’IMS Institute, di cui riporto alcuni dati. Cominciamo dalla spesa pro-capite in farmaci nei diversi paesi:

Spesa pro capite in farmaci - Fonte: documento IMS citato

Spesa pro capite in farmaci – Fonte: documento IMS citato

Si nota il peso della spesa USA, la crescita concentrata in USA e (relativamente) Cina, il bassissimo valore della spesa pro-capite in India le cui ragioni abbiamo già visto. I principali paesi europei hanno una spesa pro-capite relativamente contenuta grazie al ruolo della sanità pubblica che copre una parte rilevante della spesa e contratta direttamente con le aziende farmaceutiche ottenendo ovviamente prezzi mediamente inferiori. Per quanto riguarda in particolare l’Italia, il rapporto dell’Osservatorio dell’AIFA sull’impiego dei Medicinali (OsMed) aggiornato al 2013 evidenzia che il prezzo dei farmaci essenziali a carico del SSN (Fascia A) è tendenzialmente decresciuto nell’ultimo decennio.

Andamento del prezzo dei farmaci di classe A - Fonte: documento OsMed citato

Andamento del prezzo dei farmaci di classe A – Fonte: documento OsMed citato

Torniamo a livello mondiale e proseguiamo coll’andamento (consuntivato e previsto) dell’aumento globale della spesa per farmaci:

Aumento della spesa mondiale per farmaci - Fonte: documento IMS citato

Aumento della spesa mondiale per farmaci – Fonte: documento IMS citato

Va osservato che:

  • gli aumenti indicati sono in valore assoluto (miliardi di dollari);
  • per paesi Pharmerging (un opinabile neologismo che sta per pharma+emerging) si intendono i paesi la cui spesa sta rapidamente crescendo, in particolare la Cina (che pesa per il 46% del segmento);
  • l’impennata prevista per il 2014-2015 è dovuta all’introduzione di nuovi (e costosi) farmaci a partire ovviamente dai paesi sviluppati.

Ma quali sono i paesi Pharmerging, e su che tipo di farmaci si concentrerà l’aumento della spesa (che sarà rilevante)? Vediamo:

Spesa dei paesi Pharmerging - Fonte: documento IMS citato

Spesa dei paesi Pharmerging – Fonte: documento IMS citato

Come si vede, sia la spesa attuale che gli incrementi previsti sono largamente (e in India più ancora che negli altri paesi) associati al consumo di farmaci generici (non-brand). Inutile dire che la spesa sarebbe astronomicamente più alta se al posto dei generici fossero usati farmaci di marca, come avviene prevalentemente nei paesi sviluppati e soprattutto in USA.

Chiudiamo con un altro elemento fondamentale, la disponibilità di nuovi farmaci:

Disponibilità dei nuovi farmaci - Fonte: documento IMS citato

Disponibilità dei nuovi farmaci – Fonte: documento IMS citato

Questo diagramma fa pendant in un certo senso con quello della spesa pro-capite: gli USA hanno una spesa pro-capite molto più elevata, ma anche l’accesso ai farmaci più recenti (per chi può, naturalmente). Com’era prevedibile, l’India ha il valore più basso.

A quali conclusioni possiamo giungere? Nei limiti di quanto abbiamo visto qui (e ci sarebbero ovviamente moltissimi altri dati da esaminare), possiamo dire che:

  • dove il mercato è più “aperto” (sostanzialmente in USA) c’è la massima disponibilità di farmaci, ma la spesa è altissima. Nonostante l’effetto mitigante dell’ObamaCare, la spesa in farmaci dei cittadini americani è tale da essere ormai insostenibile per molti (v. questo studio di Bloomberg sui prezzi delle medicine, e questo articolo della Reuters). In un certo senso, il mercato USA, per le sue dimensioni, “finanzia” l’industria farmaceutica globale, in buona parte direttamente a spese dei pazienti;
  • nei paesi europei la spesa è fortemente calmierata dal fatto di essere in larga misura gestita dai sistemi sanitari pubblici, che tra l’altro negoziano direttamente accordi con le aziende farmaceutiche. L’accesso ai farmaci è buono anche se lontano da quello USA, e il tasso di crescita della spesa è il più basso, ma ovviamente si devono fare i conti con i vincoli dei bilanci pubblici che impongono necessariamente (e direi giustamente, visto che di soldi pubblici si tratta) di spendere là dove il “ritorno” in termini di salute pubblica è maggiore;
  • nei paesi “emergenti” il tasso di crescita della spesa è il più elevato, nonostante l’ampia diffusione dei farmaci generici. Questi paesi in sostanza stanno avvicinandosi agli standard dei paesi sviluppati, ma non hanno le risorse per adottare il modello “Big Pharma”, e per le multinazionali farmaceutiche non sono ancora un mercato primario, nonostante che la Cina sia seconda solo agli USA come spesa totale.

Lascio a voi tirare le somme, anche in funzione di quanto, in questo settore, siate favorevoli al “libero mercato” o alla mano pubblica. Io, per una volta, sono del parere che il nostro sistema sanitario pubblico, inclusa l’impopolare istituzione dei ticket, possa essere tutto sommato il modello migliore, almeno per paesi come il nostro, e credo che vada difeso dalla tentazione di spostarsi verso modelli insostenibili per i nostri livelli di reddito. Quanto all’India e ai paesi Pharmerging, sottolineerei che le proiezioni di crescita della spesa che ho riportato, e che sono già rilevanti, presuppongono il mantenimento di un modello basato sui farmaci generici. Impedire l’uso dei generici implicherebbe certamente un drammatico abbassamento dei livelli di terapia per le malattie più “costose”, come i tumori, le malattie croniche o l’AIDS.

One comment

  • Mi scuso in anticipo, sento già che la missiva sarà lunga. Sono un ex informatore del farmaco e la ringrazio per l’analisi dottore ma alla domanda di quale sia il giusto prezzo non é stata data risposta, forse perché é impossibile darla. Come lei ha fatto notare se si scende sotto una certa soglia di profittevolezza le aziende in grado di operare ricerca smettono di farla, se si lascia al mercato i più poveri restano fuori. Con più poveri intendo però i più poveri del mondo, perché, in Italia, con la rimborsabilità dei farmaci in classe A anche un povero può essere trattato con antibiotici, cortisonici, antiasmatici, antipertensivi a costo potenzialmente zero (se non vuole il farmaco originetor o se è esente ticket familiare). Restano certo fuori alcune categorie di farmaci come gli antiinfiammatori per uso saltuario, i colliri (se non per patologia cronica), gran parte delle creme, tutte cose che assieme alla qualunque erano rimborsate dal SSN prima della creazione delle classi A (con le relative note), B (poi soppressa) e C. Mi pare ovvio comunque che, in tutto il mondo, si porrà un problema di sostenibilità a lungo termine per la spesa farmaceutica, nonostante il risparmio consentito negli ultimi anni dalla genericazione di molti blockbuster farmaceutici e sperando nell’ascesa dei biosimilari (gli equivalenti dei generici per i farmaci biologici, per i quali peró la questione é più delicata). Recentemente infatti l’uscita sul mercato dei nuovi anti-epatite C, che spesso guariscono(!) i pazienti sta ponendo in difficoltà il nostro sistema nazionale perché le risorse dovranno essere distratte solo per un sottoinsieme di pazienti (che non significa si faccia di default un’ingiustizia, magari si useranno come seconda istanza o nei pazienti meno responders). Per quel che riguarda il caso indiano é probabile che le multi temano amche fenomeni di importazione parallela dal sub-continente che danneggerebbero i loro margini anche fuori di esso, ma bisognerà trovare un qualche compromesso, non so come. Per finire cito 2 aspetti degni di riflessione: 1)una percentuale delle nostre patologie croniche (cardiovascolari e neoplastiche) sarebbero prevenibili con l’adozione di misure preventive come NON fumare, moderare il consumo di zuccheri semplici e carni rosse spt con certe metodiche di cottura, fare una moderata attività fisica, NON giungere per l’iperintroduzione calorica ad un sovrappeso rilevante. Proprio in funzione di risorse sempre meno disponibili tali aspetti comportamentali assumeranno una rilevanza sempre maggiore.
    2) Dai dati non viene estrapolata la spesa out-of-pocket, cioè quella che il paziente paga di tasca propria da quella rimborsabile; é una divisione interessante perché dipende dai sistemi sanitari implementati e ripartisce in modo diverso il peso sul cittadino in quanto tale o sulla spesa pubblica. A seconda della equità del sistema adottato puó essere misura della spesa volutuaria (per così dire, un dolore acuto, una forma di raffreddamento gradevoli non sono) o del livello di ingiusta ripartizione delle risorse. Cari saluti.

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