Il Servizio Sanitario spreca soldi e la nostra salute

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È uscito da pochi giorni il rapporto del Programma Nazionale Esiti (se non siete registrati al portale del Ministero potete trovarne una discreta sintesi sul Sole 24 Ore) che rappresenta un sacrosanto tentativo di valutazione dell’efficacia del Sistema Sanitario Nazionale. So benissimo che il concetto di ‘valutazione’ è poco conosciuto e riconosciuto, in Italia; al massimo accettato quando tocca qualcun altro. I lettori di HR che volessero ripassare il significato tecnico di questo concetto, la sua utilità per la gestione delle politiche pubbliche e la sua necessità democratica può rileggere un vecchio post qui su HR. Il Programma Nazionale Esiti ha appunto a che fare con la valutazione e si chiede, semplicemente, cosa succede negli ospedali italiani dopo che un paziente si è fatto curare; si chiede se quelle cure siano state efficaci, se la mortalità post-operatoria non dipenda da cause riconoscibili (e sulle quali si potrebbe intervenire).

Il Rapporto è piuttosto chiaro e di semplice lettura; qui mi soffermo solo su un paio delle questioni che emergono. La prima riguarda l’estrema variabilità territoriale degli esiti. Vi propongo un solo esempio: secondo l’OMS i parti cesarei dovrebbero costituire un’eccezione e non sarebbe giustificata una percentuale superiore al 15% sul totale. Il nostro Ministero ha fissato lo standard al 25% per i reparti con oltre 1.000 parti, e al 15% per i reparti sotto i 1.000 (evidentemente si accetta che dove ci sono molti parti ci si debba sbrigare tagliando, anche se ciò può nuocere alla salute di madre e bambino…). La media riscontrata a livello nazionale dal PNE è del 26% nel 2013 con differenze regionali rilevantissime che variano dal 4 al 93% (non ho sbagliato a scrivere: la variabilità va dal quattro per cento minimo fino al 93 percento massimo), come potete vedere in figura:

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Proporzione di parti cesarei primari, 2013 (fonte). Nella figura i rettangoli, che rappresentano i valori assunti dal 50% delle strutture regionali, mostrano la variabilità intraregionale e sono divisi al loro interno da una linea che rappresenta il valore mediano. I segmenti che partono dai rettangoli sono delimitati dal valore minimo e massimo assunto dalle strutture ospedaliere nelle Regioni, mentre il quadratino giallo rappresenta la media regionale.

Se questa figura vi disorienta, la cartina qui sotto sarà certamente più chiara:

Sanità 2

(Tenete conto che la cartina riporta i valori medi, e non i picchi estremi meglio rappresentati nella figura precedente).

Il Rapporto da cui traggo questi dati tratta diversi altri interventi, tutti con la medesima variabilità; non li riporto, ma quel che si apprende è che in certe zone ci sono ospedali, e medici, che curano in fretta, bene, secondo standard internazionali che limitano i danni e la mortalità (la mortalità riguarda raramente il parto di cui ho parlato qui, ma è strettamente correlata ad altre patologie trattate nel Rapporto che vi invito a leggere); e che in altre zone ci sono ospedali, e medici, che curano male, assolutamente fuori dagli standard internazionali e italiani, dove si rischia di morire. Perché?

Come mai si rischia la pelle in certi ospedali, abbastanza concentrati in determinate Asl, in certe Regioni? Azzardiamo delle ipotesi: quei medici si sono laureati in Università scadenti; quelle ASL non premiamo il merito e consentono la pratica ospedaliera e la carriera interna (leggi: primariati) e chi non lo merita; le Regioni non controllano come dovrebbero. Io non posso saperlo, ma escludendo spiegazioni antropologiche deve valere per forza una di queste ragioni, o forse un mix di queste.

Ma veniamo al secondo punto rilevante del Rapporto: sapete dove si muore di più, come conseguenza degli interventi chirurgici e delle terapie subite? In quegli ospedali dove si opera poco, dove non si sviluppa una pratica continua e una conseguente competenza. I dati sono semplicemente sbalorditivi e, anche qui, ve ne propongo uno solo: interventi chirurgici per cancro al polmone. La figura che segue mostra il tasso di mortalità entro 30 giorni dall’intervento, correlato al numero di interventi per struttura.

Sanità 3

La mortalità è rilevantissima (sul 20% con picchi fin quasi al 30) in strutture con pochissimi interventi; scende drasticamente fino al 3-4% per strutture che eseguono almeno 50-70 interventi, e poi continua a scendere in maniera più modesta. Analoghe curve per altre patologie. Non basta quindi una laurea, ma occorre esperienza, un’équipe addestrata, una struttura consolidata con protocolli affinati dove non si sbaglia (quasi) nulla. Il dato è straordinario per la sua chiarezza e significa una cosa sola: i piccoli ospedali di periferia non vanno solo chiusi per la loro diseconomicità, ma anche e soprattutto per l’insicurezza generata da scarsa familiarità con le terapie e le pratiche chirurgiche che si presentano raramente.

La sanità italiana sa esprimere pratiche eccellenti e saggiamente amministrate. Dove la famosa siringa viene pagata al minimo (dei costi standard abbiamo già parlato qui su HR), il personale è preparato, la degenza ridotta al minimo necessario e la mortalità un esito raro. In molte altre parti d’Italia no: le liste d’attesa sono lunghissime, tutto costa all’inverosimile e si rischia la pelle. Ciò non ha a che fare solo con la Sanità, ma più in generale con la Democrazia. Rischiare nel proprio ospedale significa essere cittadini con meno tutele e meno diritti; avere un primario divenuto tale per protezioni politiche o massoniche significa vivere in un Paese che non premia il merito (che ha poi direttamente a che fare con la nostra salute); spendere quattro volte per la siringa significa alimentare traffici loschi, forse malavitosi, comunque pagati con i nostri soldi.

I reparti e gli ospedali da chiudere perché inefficaci e pericolosi, oltre che inutilmente dispendiosi, riguarderebbero un terzo delle strutture; se sommiamo questi costi con quelli dovuti a ricoveri impropri si arriva alla cifra di 3-4 Miliardi di Euro l’anno (fonte) che… oops! sono giusto i tagli chiesti dal Governo nella manovra finanziaria (della quale parleremo dopodomani). Sarà un caso, certo, ma colpisce la coincidenza. Il problema è il solito, quello del tremendo Maelstrom di particolarismi, furbizie e presunti diritti che ci inghiotte: come si fa a chiudere l’ospedaletto di campagna senza perdere voti? Come si fa a negare un primariato al nipote dell’onorevole? Come ridurre i costi gonfiati dei materiali senza danneggiare i fornitori amici che poi ci pagano la campagna elettorale?

Il Copertina: James Ensor, The Bad Doctors

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